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新书速递 |《三明医改:政策试验与卫生治理》

编辑手记


治病不靠“神”,医改促民生。公民的健康问题得到全世界的关注。《我不是药神》 、“问题疫苗”、不断出现的医患冲突……都牵动着每一个人的神经。近年来,国家和社会在医疗、卫生方面投入了大量资源,然而问题重重:患者感到“看病难、看病贵”,医生极度辛苦却感到没有尊严,医药企业缺乏改进和创新动力,医保费用节节攀升令财政不堪重负,等等。


怎样通过制度改革,明确患者、医院、医生、医保、医药企业、监管部门各方权利和责任?国家通过政策试验的方式在不断摸索。福建省三明市在市政府统一领导下,通过调整医疗、医保、医药等各方利益格局,促进各方利益主体联动,体现了调整权力结构、重塑价值等整合特点。三明市医改取得了突出的效果,引起了中央和全国各地的注意,可以预见三明医改模式会在很大程度上影响全国医改制度设计和政策选择。然而对三明医改的做法和三明医改模式能否推广于全国的质疑之声也很多。


本书梳理了新中国医疗卫生制度的制度演变和现实问题,在深入的实地调查的基础上,详细地介绍了三明医改的背景、具体做法、效果和推广示范效应。读者可以通过本书深入了解中国医改中存在的利益纠葛,并对中国医改的方向有所前瞻。


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《三明医改:政策试验与卫生治理》

政策试验与卫生治理

王春晓

20187月 / 89.00元

ISBN:9787520127332


作者简介


王春晓,中山大学中国公共管理研究中心、全球卫生研究中心、广州社会保障研究中心研究员;先后就读于中山医科大学、香港大学、中山大学, 并获得医学学士、公共卫生硕士(双),管理学博士学位;担任《中国公共政策评论》编委、《公共行政评论》匿名审稿人。主要研究领域为卫生经济、卫生政策与治理。


序 一

“用试验的方式探索大国卫生治理”


当今中国是全球最大的社会试验场。因地制宜的地方政策试验是中国政府广泛应用于各个领域的改革方法,在卫生政策领域自然也不例外。正是这种地方政府的改革探索,为我们研究卫生体制的改革提供了良好的政策试验。近些年来,在一些地方先行先试的基础上,成功经验先后被推广、巩固、完善,以及上升为国家模式,实现了“由点到面”的“试点—推广”过程。三明医改便是其中一个典型案例。从2012年开始,三明市对其辖区内 22 家公立医院同步进行改革,重构了公益性的医疗卫生制度,改革的措施涉及重塑公立医院治理结构、理顺医生的激励机制、转变医保支付方式等多个方面。我曾对其改革效果进行评估,发现其在显著降低医疗费用的同时,并未降低医疗服务质量和医疗服务供给量。这种系统性和整合性的改革,得到了中央政府有关部门的青睐。此后,三明经验被逐步推广至福建省乃至全国。2018年,国家医疗保障局的组建,可以说是地方经验——三明经验升级为国家模式的很好证明。为此,三明医改案例也是中国国家治理的典型案例,值得深入分析研究。


本书选取三明医改作为研究对象。清晰地描述和分析三明案例,本身就是一个很大贡献。特别是书中大量、翔实的调研材料呈现了卫生领域利益主体的复杂性和各方博弈的情形,很好地解释了为什么面对错综复杂的利益关系,三明市医改能够一一化解难题。同时,本书还对卫生政策做了历史梳理与系统分析,并将其与不同时期的卫生治理做了应对性研究。特别是就当前的卫生政策与卫生治理的关系做了深入解剖,具有很好的创新性。该研究从政策试验和卫生治理角度观察研究对象,具有新意,从个案中提炼出的基本结论具有扩展政策理论的意义,政策建议也可圈可点。具体而言,该研究从理论和实践两个层面上有如下的贡献。

从理论层面看,关于中国特色政策试验的研究是近来学术界的关注热点。开展这一方面的研究,有助于进一步了解政策试验的过程以及其中不同政策主体的互动机制,揭示政策试验如何提升和优化政府的政策制定。本书从政策试验的角度分析了中国医药卫生体系改革的实践问题。一方面,已有的政策试验研究大多关注经济政策领域,关于社会政策尤其是卫生政策的研究较少。这显然与近年来中国医药卫生体制改革中大量采取政策试验方法的实践动态并不匹配。另一方面,相较于经济政策,卫生政策的政策目标要复杂得多。在多元目标下,医药卫生体制改革的政策试验又会呈现独有的特征。这一问题颇具研究价值。

作者通过文件分析、参与式观察、问卷调查以及深度访谈等多种渠道获取了大量的一手资料,内容上既有来自中央政府、省级政府和当地政府相关官员对政策试验过程的阐释和说明,也包括医药卫生行业从业人员、社会组织以及患者等诸多相关政策活动者对医改的感受和评价。扎实的资料收集工作,一方面,不仅为我们提供了大量生动、真实、细致的关于三明医改的一手信息,还有助于今后更好地进行挖掘和研究;另一方面,丰富了这一领域的实证研究成果,并向我们解释了卫生领域的政策试验为何会从单领域的独立选择转变为跨领域的制度整合。


从实践层面看,医药卫生制度是现代国家制度中一个非常重要的组成部分,医药卫生制度最能体现国家治理能力。这些年的医改实践证明:在创收趋利的环境没有改变的情况下,单点式、碎片化改革反而容易扭曲医生和医院的行为;医疗卫生体系的供给侧是公立医院,公立医院是医改措施最终的落实者,破除公立医院逐利创收的旧制度是医改的核心;仅仅建立医保体系,而医疗服务体系还是创收趋利的,过度医疗检查、过度用药就难以控制,医疗费用就会不断上升,高速上涨的医疗费用不仅让百姓看病就医越来越贵,而且会给整体经济运行和财政收支、社会安定带来日益增大的风险。所以,医改考验的就是国家治理体系和治理能力。公立医院改革是新医改方案确定的五项重点改革内容之一。三明医改是公立医院改革最具代表性的案例之一,对其进行深入剖析既可以帮助我们理解中国医药卫生体制改革的路径,也可以从中提炼出经验教训,为下一步的改革提供参考,便于构建好的卫生治理体系和提升卫生治理能力。毕竟,任何一个制度设计都有它的不足,需要在实际运行中不断巩固和完善。


应该说,医改中的“政府派”与“市场派”之争由来已久。我也因此被外界看成“政府派”的代表人物。我认为,“市场派”和“政府派”二分法是比较极端的分类。我的观点一向是,政府和市场各自扮演应当扮演的角色。政府不是万能的,但支持民生领域是政府应尽的责任。我也一直是“全民医保”甚至是“全民免费医疗”的拥护者,政府投入应更多地补贴医院以维持其公益性。案例研究讲究遵循归纳性逻辑。一个好的案例研究,为了提高研究的信度和效度,需要在研究过程中严格遵循定性研究和案例研究的规范和数据分析过程。这对于青年学者而言,是个较难以掌握的事情。正如春晓博士书中所言,其与“市场派”和“政府派”代表学者都建立了良好的师生关系,并在写作中得到了他们多次指导及纠偏。这使得他可以从第三方的视角来较为客观地看待三明的整个医改历程。应该说,这本书没有陷入所谓的“政府派”和“市场派”之争,不是对三明出台的具体政策进行条分缕析,不陷于某项具体政策的纷争,而是重点研究整个三明医改的政策创新与扩散过程,并从更高、更宏观的视角审视这个地方试点与国家治理的关系,立体地记录、展现了大国医改的过程。对于整个政策过程中存在的一些困难和问题,他也毫不隐讳地指出,并提出自己的政策建议和意见。不唯上,不唯书,只唯实。我相信,未来中国卫生治理体系的目标是:有为的政府、有效的市场、有机的社会,三者之间的有机融合。

综上所述,我认为,本书是近年来研究中国医改的佳作,对于医药卫生领域的研究者和管理者以及关心医改的各界人士,这是一本值得阅读的好书。


北京大学国家发展研究院教授 李玲

2018513


目 录


第一章 导论 1

第一节 选题的背景 1

第二节 问题的提出 6

第三节 文献回顾 12

第四节 研究设计 37

第五节 全书结构 43


第二章 政策试验与卫生治理:一个理论分析框架 46

第一节 卫生治理:体系、目标与能力 46

第二节 卫生政策试验:利益相关者、途径、过程及形式 54

第三节 政策与治理:卫生领域的试验逻辑 62

第四节 政策试验改善卫生治理的机制:选择与整合 66


第三章 政策试验视角下的中国卫生体系改革 79

第一节 “三医”的各自选择 79

第二节 “三医”的整合探索 104

第三节 新医改的“新困境” 109


第四章 卫生体系改革的三明试点经验 117

第一节 试点的背景、过程与措施 118

第二节 整合机制之一:调整“三医”利益格局 130

第三节 整合机制之二:权力结构调整与价值重塑 143

第四节 结语:整合是有效治理的路径 153


第五章 卫生治理视角下的三明试点效果 157

第一节 卫生治理主体间的博弈 158

第二节 试点的卫生治理绩效 161

第三节 “四人麻将”:谁赢,谁输?184

第四节结语:成效与不足 190


第六章 三明试点经验的扩散及其机制 199

第一节 政策扩散过程 200

第二节 政策企业家的作用 216

第三节 “条”“块”分割的制度环境 233

第四节结语:未竟的整合 241


第七章 讨论与结论 246

第一节 卫生治理机制的变迁:从政策选择到体系整合 246

第二节 政策试验与卫生治理能力 256

第三节 结论与政策建议 278


附录 20122016年三明市出台的主要医改政策文件目录289

后记 305

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