本文摘自王春晓《三明医改：政策试验与卫生治理》。

种种迹象表明，中国国家治理体系面临的外部压力以及该体系内部的结构性紧张日趋严峻，各种政治、经济和社会问题对当下国家治理产生的严峻的治理困境和巨大压力，全面深化改革已箭在弦上。在卫生领域，对内而言，弱的治理能力会使国家无法向民众提供有效的卫生公共领域产品，从而降低其合法性，进而引起社会动荡和国家失败，甚至带来更为严重的后果。对外而言，大规模传染病的爆发势必会带来无法衡量的经济损失，削弱国家整体实力从而危害国家安全。中国迫切需要尽快寻求如何最好地治理越来越多的社会需求的解决方案，才能实现追求美好生活的中国梦。

对于三明市而言，推进医改并不是为了国家探索经验，而是为了解决自己面临的现实问题。

作为老工业城市，三明市未富先老的特征特别明显。一边是“寅吃卯粮”的财政无力兜底，一边是医疗腐败频发所引起的民怨，政府困难重重。

从2012年开始，三明市对其辖区内22家公立医院同步进行改革，重构了公益性的医疗卫生制度，改革的措施涉及重塑公立医院治理结构、理顺医生的激励机制、转变医保支付方式等多个方面。在坚持“政府主导”的前提下，三明市确立了医药、医保、医疗“三医联动”的改革路径，并按照“政府→医药→医保→医疗”的顺序依次系统性推进。

改革开放以来，学界的“市场派”和“政府派”对于公立医院改革问题的争论沸沸扬扬，从未停止过，业界也是如此。在寻找有效卫生治理的路上，中国医改模式一直陷入市场和政府两派之争。

有人认为，三明试点是一种倡导政府强势介入卫生领域的医改模式，通过强势政府、铁腕改革来解决问题，其回避了政府应当分担的改革成本与医生的改革参与权等问题，忽视市场作用，背离了国际社会医改大趋势，与中央政府提倡的“简政放权”相违背。

事实上，强有力的政府监管与发挥市场机制作用并不矛盾，是可以有效融合的。

三明试点并不排除市场，而是采取注重行政手段、市场机制和现代管理方法充分结合的方式。甚至在某种程度上可以认为，三明试点是首先通过行政的手段打破以药养医的既定利益分配格局，再引入市场化的手段促进要素配置，以求达到匹配供需。市场在要素配置中是最活跃的，三明试点着力于使医疗人力资源、药品、耗材、器材等生产要素适应市场化，让价格尽量回归并反映其价值。建立对医院院长、医生的绩效评估制度和薪酬体系，医疗服务价格调整等做法都是利用市场机制和现代管理方法的结果。

系统性、整合型的改革是三明试点区别于多个地区改革的关键。三明试点在成功经验在于政府主导，运用“组合拳”进行治理体系整合，促使医疗、医保和医药的协同改革。

中国幅员辽阔、地区差异大，卫生政策方案需要在不同的时间点选择性吸收，而不是简单地混合几种方案，要不断地调整政策目标、政策工具以会用不断变化的社会制度环境，才能形成高适应性、高灵活性地“中国模式”、“中国方案”。仅仅政策方案选择是不够的，还需要进行治理体系整合才能生城全国推广、复制的卫生政策。这种体系整合的难度比政策选择要来得复杂，难度高。整合是治理的基础，治理促进整合。整合可以实现筹资方和服务提供方的契约内部化，降低了契约不完全的程度，有利于激励相容，降低交易成本。整合还要注意各项试验的顺序。三明试点有效解决了卫生领域内存在的多项迫切需要解决的问题，并获得了多个利益相关方的支持，但也收到了受损利益方的强力阻击。

任何改革最核心的问题就是利益结构的调整。因此，公立医院综合改革整个过程应始终把处理好各方利益摆在首位，这也是卫生治理所要达到的目标。

阿罗、斯蒂格利茨等众多学者都认为，医疗市场具有很强的特殊性，信息高度不对称是其特征之一。在医疗市场中，患者极度缺乏信息，这增加了患者消费医疗服务时的风险和不确定性。患者只有通过医生才能获得这些信息，而医生恰恰是出售这种“商品”的销售者。然而，患者即便是获得了相关信息，由于医学的专业性，也未必能够做出准确的理解和决定。Darby和Karni将这样的一类“商品”或服务定义为“信任型商品”（credence goods）。

按照经济学的一般理论，各个卫生治理主体都是财富最大化或者效用最大化者，无论政府、团体、个人，其政策动机的最终目的都是最大化自己的利益。由于利益不同，以及为卫生政策试验所承担的风险不同，各参与主体呈现大相径庭的政治考量。卫生政策试验要使各利益相关集体在按新的政策行动时的收益大于按旧政策行动时的收益，或是实现在不使任何人收益减少的情况下，至少使一个人收益增加，即“帕累托改进”。要做到这一点，一个基本的前提就是要保证试点的卫生政策相关各方的利益诉求在政策实际中得到充分的表达。

与其他地方相比，三明取得了突出的改革效果，三明做对了什么？我觉得三明医改政策与策略的内在逻辑如下：第一，改革只能从“腾空间”入手；第二，以“调结构”补偿公立医院的合理利益；第三，健全公立医院院长激励约束机制；第四，改革医务人员薪酬激励与约束机制；第五，对药品生产流通企业采取分化激励策略；第六，提高患者获得感；第七，设立医保管理中心承担医改重要职责；第八，从以治病为中心转向以健康为中心。

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《三明医改：政策试验与卫生治理》

王春晓 著

2018年7月 / 89.00元

ISBN 9787520127332